Tiltak mot spredning av ESBL – holdige bakterier på sykehjem

I langtidsinstitusjoner er det særlig viktig at de tiltakene man har innført skal kunne gjennomføres av alt personale over lang tid, og at tiltakene ikke blir unødig belastende for den enkelte beboere. Konsekvent gjennomføring av basale smittevernrutiner i helsetjenesten (basale rutiner) som bl.a. innebærer god og korrekt håndhygiene er nødvendig. I tillegg til god opplæring av helsepersonell er det spesielt viktig med nøye opplæring av pasienter og pårørende for å hindre spredning av ESBL – holdige bakterier.

Ellers gjelder følgende anbefalinger:

• Beboeren har enerom med eget bad og toalett.
• Beboeren kan bevege seg fritt på avdelingen.
• Stell og toalettbesøk bør kun foregå på beboerens eget rom og bad/toalett.
• Beboeren utfører håndhygiene hyppig, særlig etter toalettbesøk og før måltider.
• Beboeren skal ikke ha på seg klær som er kontaminert med urin/avføring, og bør ha rene bandasjer/inkontinensmateriell.
• Beboeren bør ikke benytte seg av buffet eller annen selvbetjent matservering.
• Besøkende behøver ikke bruke beskyttelsesutstyr, men bør utføre håndhygiene før rommet forlates.
• Rengjøring av rommet og håndtering av tekstiler på rommet gjøres i tråd med retningslinjer for kontaktsmitteisolering:
  • Rommet rengjøres daglig og det bør vaskes til sist, med rombundet utstyr. Det bør legges ekstra vekt på rengjøring av toalett og kontaktpunkter. Hyppig renhold og desinfeksjon av seng, nattbord og annet inventar og utstyr i beboerens nærhet, samt bad og toalett. Berøringspunkter på sengerom og toalett bør desinfiseres daglig. Dersom det brukes engangsklut/mopp, kastes denne etter bruk (se håndtering av avfall). Flergangsklut/mopp sendes til vask etter bruk som smittetøy.
  • Skittentøy rulles forsiktig sammen inne på pasientrommet og legges direkte (uten mellomlagring på nattbord, møbler, gulv e.l.) i pose for smittetøy. Den plasseres deretter i spesielt merket sekk for infisert tøy. Blir posen tilsølt på utsiden med infisert materiale, skal den dobbeltemballeres med ny pose før den bringes ut til skittentøysekken. Rutinemessig dobbeltemballering er imidlertid ikke nødvendig. Unngå unødvendig risting av sengetøy.

Privat tøy

Det anbefales at tøy som pasientene bruker, er av en kvalitet som kan vaskes i maskin ved 85 °C.

Behandling av tøy som ikke tåler så høy temperatur må vurderes i hvert enkelt tilfelle i samråd med pasient/pårørende. Hvis privat tøy vaskes i det vaskeri som er tilknyttet institusjonen, ved lavere temperatur enn 85 °C, må tøyet vaskes separat og tom vaskemaskinen må kjøres ved 85 °C etterpå. Forurenset tøy kan bløtlegges i VirkKon/Perasafe og vaskes i vaskemaskin etter endt virketid.  Bruk da den høyeste temperaturen tøyet tåler, tilsett ikke vaskepulver (fare for overskumming). Det er viktig å overholde virketiden og ikke la tøyet ligge lenger enn 10 minutter i desinfeksjonsløsningen. Ellers kan tøyet ta farge av løsningen og bli rosafarget (VirKon) evt. lyseblå (Lifeclean). Denne fargen går som oftest bort ved påfølgende vask i maskin. Hvis tøyet sendes til vaskeriet må avdelingens personale emballere tøyet på en slik måte at vaskeripersonalet vet at det er smittetøy de håndterer.

Stoff/tekstiler/møbler

Forurenset møbelstoff kan vaskes med VirKon.

• Det anbefales ingen spesielle tiltak eller restriksjoner utenfor helseinstitusjoner for pasienter som er bærere av ESBL - holdige bakterier, utover at hjemmesykepleie og lignende skal gjennomføre basale smittevernrutiner.
• Helsepersonell med diaré skal ikke ha pasientkontakt, uavhengig av mikrobiologisk årsak til diareen. Det anbefales ingen spesielle tiltak eller restriksjoner for helsepersonell som er bærere av ESBL - holdige bakterier, utover basale rutiner.

Sårbare beboere

Det kan være vanskelig å gjennomføre enkelte anbefalte smitteverntiltak rundt sårbare beboere, f.eks. når personen har demens. Det anbefales at tiltakene tilpasses slik at de er gjennomførbare, selv om dette kan redusere effekten av tiltaket. Man kan forsøke å kompensere ved f.eks. hyppigere skifte av bleier, tettere oppfølging av beboerens håndhygiene og økt tilsyn, særlig rundt måltider.

Rehabilitering

Bærerskap av en ESBL-holdig bakterie skal ikke forhindre nødvendig rehabilitering. Om det er faktorer til stede som medfører økt risiko for spredning, kan tiltak som f.eks. midlertidig rehabilitering i eget rom bli vurdert så lenge dette ikke er til hinder for nødvendig behandling.

Bærere av ESBL-holdige bakterier kan bruke svømmebasseng ved rehabilitering. Smittevernrutiner før og etter bruk av svømmebasseng er spesielt viktige, dusj og vask. Rutiner for desinfeksjon av garderober og dusj må også foreligge.  Drift av svømmebasseng må også følge krav fra Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstum.v. fra 1996.

Tiltak ved uventet funn av ESBL-holdig bakterie på beboer

Smitteoppsporing gjennomføres etter en lokal vurdering av risiko for spredning. Ved uventet funn av ESBL-holdig bakterie på beboer bør man ta prøve av de andre beboerne på samme enhet. Smitteoppsporing omfatter ikke ansatte.

Tiltak ved utbrudd

Ved utbrudd med ESBL - holdige bakterier settes det ned en lokal arbeidsgruppe som vurderer ytterligere tiltak. En slik arbeidsgruppe kan bestå av sykehjemslege, personale fra berørte avdelinger, i tillegg til institusjonens ledelse og evt smittevernpersonell. Folkehelseinstituttet kan kontaktes for bistand. Det startes utbruddsetterforskning. Tiltakene kan for eksempel være:

• Opplæring av personale, pasienter og pårørende
• Smitteoppsporing - etter lokal vurdering av risiko for spredning
• Isolering (enerom eller kohort) av smittede og smitteeksponerte pasienter (kontakter)
• Screening av utvalgte pasientgrupper (ikke personale) etter nærmere risikovurdering
• Vurdering av antibiotikapolitikk
• Rengjøring og miljøsanering
• Planlegging av opphør av tiltak når utbruddet er brakt under kontroll

Meldings og varslingsplikt

Smittebærertilstand og infeksjoner med mikrober med spesielle resistensmønstre er meldingspliktig til MSIS, gruppe A. Kriterier for melding er påvisning av :

Enterobacteriaceae med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBLCARBA gener eller

Pseudomonas aeruginosa med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBLCARBA gener eller  

Acinetobacter spp. med redusert følsomhet for meropenem og påvist ESBLCARBA gener eller 

Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. isolater med nedsatt følsomhet for meropenem kombinert med andre fenotypiske funn forenlig med karbapenemaseproduksjon, men som er negativ for kjente ESBLCARBA gener, skal undersøkes biokjemisk for karbapenemase-produksjon. Funnet skal meldes til MSIS hvis karbapenemaseproduksjon verifiseres i en validert biokjemisk assay. Kriterier for biokjemisk påvisning av karbapenemase-produksjon må justeres i forhold til den til enhver tid eksisterende kunnskap og defineres nærmere av referanselaboratorium.

Mistenkt eller påvist utbrudd i kommunal helseinstitusjon skal varsles til sykehjemslege/ kommuneoverlege og Statsforvalter. Kommuneoverlegen skal, dersom mistanken ikke raskt kan avkreftes, varsle Folkehelseinstituttet.

Fremgangsmåte ved prøvetaking for ESBL

Hovedreservoaret for smitte er pasientens tarm. Bruk vanlig prøvetakingsutstyr: Ta ett prøvesett, det vil si én prøve fra hvert prøvetakingssted.

Prøve tas fra:

• Rektum (innenfor sphincter ani), se til at det kommer avføring på prøvepenselen.
• Sår og innstikksted for fremmedlegemer dersom det er sekresjon.
• Luftveier (dersom pasienten har symptomer fra disse eller nylig har vært intubert).
• Urin (dersom pasienten har permanent urinveiskateter)
• Dersom pasienten har en infeksjon tas det i tillegg prøve fra infeksjonsstedet.

Prøvene sendes til avdeling for mikrobiologi. Laboratoriet varsles hvis det tas mange prøver (for eksempel i en utbruddssituasjon).

Oppheving av smitteverntiltak

Det er i dag ikke tilstrekkelig kunnskap om varighet av bærerskap hos beboere i institusjoner og sensitiviteten av kontrollprøver er trolig lav. Av den grunn er det vanskelig å gi anbefalinger for når smitteverntiltak kan  oppheves. Det anbefales at smitteverntiltakene opprettholdes så lenge beboeren er innlagt og videreføres ved nye innleggelser.

Per i dag anbefaler vi ikke kontrollprøver etter påvisning av ESBL. Det understrekes at behandling/sanering av bærerskap av ESBL-holdige bakterier ikke er anbefalt.